隐形的杀手-急性早幼粒细胞白血病1例

【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

(资料图片)

作者 | 王言1,吕晓艳1，石光2

单位 | 吉林大学第二医院:1.检验科；2.血液科

前 言

患者，金X，女，51岁，朝鲜族，患者血糖升高3年，无诱因出现口渴、多饮、多尿症状，食量未见明显增加，体重未见明显减轻，与当地医院确诊为“2型糖尿病”，经当地医院系统治疗后自述血糖控制尚可。1年前曾因血糖波动较大，就诊于我院内分泌科。1周前，无明显诱因出现上呼吸道感染，自行口服抗感冒药症状缓解不明显，乏力、发热、恶心、呕吐5天，患者为求进一步诊治于2019年7月18日入我院内分泌科。

案例经过

询问病史：患者发热5天，体温高达39.0℃，夜间尤甚，不伴有咳嗽、咳痰等症状。病程中自觉偶有四肢末端麻木感，偶有视物模糊症状，无头晕、偶有头痛，偶有心悸，无胸闷胸痛，有恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠尚可，二便如常。

查体：体温：37.3℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分。贫血貌，浅表淋巴结未触及，胸骨无叩痛，双肺呼吸音粗，闻及干、湿啰音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血气分析（延边大学附属医院2019-07-18）：PH7.09，PCO214mmHg,PO2 105mmHg,Lac 1.1mmol/L,HCO3-4.2mmol/L,BE -23.5mmol/L,Glu20.3mmol/L。入院后随机指尖血糖为20.2mmol/L，血酮体测定值为5.7mmol/L。胸部CT检查肺部可见毛玻璃影，提示存在“肺部感染”。

我院内分泌科以“2型糖尿病性酮症酸中毒，2型糖尿病伴血糖控制不佳，肺部感染”收入分院，治疗上给予补夜，小剂量胰岛素静点，胰岛素泵持续皮下注射降糖治疗，同时给予积极抗感染治疗及对症支持治疗。

检验案例分析

自2019年7月18日入院起，患者在分院做过多次血常规检查。均因未触发复检规则，检验人员未对结果进行推片镜检。但患者白细胞、红细胞、血小板一直稍低于检测下线，同时在7月23日的凝血常规中可以看到D-Dimer44.89ug/ml，FDP101.9ug/ml明显升高。主治医生为明确进一步诊治，也多次向血液科和呼吸科申请会诊，曾多次给予重组人粒细胞刺激因子注射剂（瑞白）进行升白细胞治疗，结果均不理想。

图1 患者7月18日-8月6日WBC、RBC、HGB、PLT数值变化折线图

从白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数值的变化趋势来看，患者注射瑞白之后，白细胞有短暂的回升，1-2天后数值再次回落。血小板数值也有少许回升，但7月31日后一直下行。8月6日标本送至总院进行检测。

★血常规结果WBC3.16x109/L↓、RBC2.89 x 1012/L↓、Hb98g/L↓、PLT39 x 109/L↓

图28月6日血常规散点图

★WBCFlag(s)报警提示：IGPresent(幼稚细胞)

Leftshift（核左移）

★散点图：单核细胞区域可见双群细胞。

血常规提示：外周血细胞三系偏低，散点图异常，在单核细胞区域出现双群细胞，其中异常细胞右移，说明细胞颗粒增多显著，触发了XN2000全血细胞计数仪复检规则，涂片复检。镜下可见早幼粒细胞，其胞核呈蝴蝶样，胞浆内可见大小不均的颗粒。红细胞和血小板形态未见明显异常改变。

图38月6日外周血异常细胞图片

★凝血常规结果：PT12.2s、TT14.5.0s、APTT24.9s、FIB1.66g/L↓、D-D14.89ug/ml↑、FDP48.1 ug/ml↑,提示：凝血功能异常。

外周血细胞形态的异常改变，结合实验室其他检测指标，我们主动联系到该患者的主治医生，告知患者白细胞的形态特点，我们考虑患者存在血液系统疾病，建议请血液科会诊。

图48月6日血液科会诊记录

会诊后，该患者于8月6日做了骨髓穿刺检查：

★骨髓细胞学检查：

骨髓片：1.取材，涂片，染色良好。2.增生活跃，G=90%，E=5.5%，G/E=16.36:1。3.粒系增生活跃，以异常颗粒增多早幼粒细胞为主，占88.5%。4.红系增生减低，成熟红细胞大小不一。5.淋巴细胞占4.5%。6.全片可见巨核细胞7个,血小板可见。

血片：1.白细胞增生略减低。2.粒细胞以异常颗粒增多早幼粒细胞为主，占22%。3.淋巴细胞比例占76%。4.成熟红细胞大小不一。计数50个白细胞未见有核红细胞。3.血小板可见。POX：强阳性。

图5 患者骨髓细胞及POX染色

检验诊断：AML-M3-骨髓象，建议转入血液科进一步治疗。

免疫分型回报：CD45弱阳性且SCC较大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的83.2%，表达CD13,CD33,CD64,MPO,部分表达CD15,CD38,CD117,不表达HLA-DR,CD34,考虑急性早幼粒细胞白血病（APL可能）。

骨髓活检：骨髓增生极度活跃，幼稚细胞广泛增生，其胞体大，胞浆丰富，核多为圆形，部分不规则，染色质较细致，部分核仁清楚，偏成熟粒细胞极度减少，可见散在有核红细胞，巨核细胞少见。考虑急性白血病。

临床最终补充诊断：急性早幼粒细胞白血病（M3型）

临床案例分析

该患因基础疾病糖尿病导致酮症酸中毒收入我院内分泌科，同时伴有发热及肺部感染。结合患者血象，初步诊断为病毒性肺炎。提检病原学检查，未找到阳性结果。患者给予抗炎、抗病毒治疗后疗效不佳。由于白细胞减少，以中性粒细胞减低为主，给予升白药治疗，但效果不明显。后因检验科老师发现外周血中有形态异常细胞，疑早幼粒细胞。请血液科会诊，给予骨穿骨髓细胞形态学检测，以及流式白血病分型，确诊为急性早幼粒细胞白血病（M3型）。

M3患者骨髓中异常早幼粒细胞分化受阻，恶性克隆，在骨髓和其它造血组织中大量增生累积，抑制正常造血，其外周血象白细胞计数多在15×109/L以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，Auer小体易见。血红蛋白及红细胞多呈轻到中度减低，部分为重度减少。血小板中到重度减少。

该患者血象呈三系减低，中性粒细胞数量明显减低，镜下可见少量早幼粒细胞，其胞核呈蝴蝶样，胞浆内可见大小不均的颗粒，未见Auer小体，但形态较为典型。由于中性粒细胞的缺乏及功能异常，M3患者极易并发感染，且由于炎症反应较轻，感染易扩展成败血症，需要积极控制感染。另外，该患者虽未有明显出血表现，但已有凝血功能异常，DD/FDP明显升高，Fib轻度减低，提示纤溶激活，体内有新生微血栓。在治疗过程中要警惕DIC的发生。

知识拓展

本病例中，因患者病程前期可能异常早幼粒细胞未释放入外周血，血象未见显著变化，仪器散点图并未出现明显异常改变。入院13天后，外周血像发生明显变化，通过仪器的报警信息、散点图提示和镜下白细胞的形态改变，我们才确定了患者的最终诊断，为临床的救治抓住了时机。那么，全血细胞分析仪对外周血异常早幼粒细胞的检出情况怎么样呢？下面让我们一起回顾性分析本院已经确诊为急性早幼粒细胞白血病，外周血出现异常早幼粒细胞的案例，其散点图出现异常细胞群并有仪器报警信息的出现，外周血涂片镜检异常早幼粒细胞占60%。

图6M3患者血常规检测结果

其散点图如下：

图7M3患者血常规散点图

★在WDF散点图上，MONO散点簇出现灰区

★WBCFlag(s):WBC Abn Scattergram(白细胞散点图异常)

IGPresent(幼稚粒细胞增加)

Blasts/AbnLympho?(原始细胞/异常淋巴细胞)

本科使用血常规分析仪利用半导体激光流式细胞术和核酸荧光染色技术，对白细胞参数进行分析。在WDF通道中，纵坐标为前向散射光，代表细胞大小；横坐标为侧向散射光，代表细胞内部结构；侧向荧光反映细胞内核酸和细胞器的种类与多少。根据这三种参数区分各类白细胞，同时检出幼稚白细胞以及异型淋巴细胞等异常细胞，并进行异常细胞报警。本案例中单核细胞散点区域即出现双群细胞，同时出现异常报警信息。

所以，本科使用血常规分析仪有着先进和完善的分类技术，我们要习惯并擅于观察散点图，在分析图形时应注意与正常图形比较，结合细胞参数、报警信息综合分析，同时要注意观察散点图各细胞群区域的大小、密集程度及颜色变化，特别要注意除正常细胞群以外区域有无细胞群出现，做到不漏掉异常病例。

急性早幼粒细胞白血病（AML-M3），外周血红细胞和血红蛋白常明显减少；白细胞常减少，部分病例可增高。仪器分类可见单核细胞增多或者灰区，镜检可见异常早幼粒细胞。血小板计数中度至重度减低。骨髓中可见大量的，甚至全片为异常早幼粒细胞，其形态特点是胞体大小不一，核型多不规则，常呈肾形或蝴蝶形，核染色质致密，有的可见模糊核仁。

胞质丰富，部分细胞胞质内充满粗大或细小的颗粒、紫红色、覆盖于细胞核上及整个细胞质中。胞质深蓝色，有的可见内外浆现象，表现为细胞边缘部位的外胞质颗粒稀少或无，并常见伪足，而内层胞质颗粒密集。异常早幼粒细胞的特征性改变是胞浆内含有柴捆样的Auer小体，具有柴捆样Auer小体的异常早幼粒细胞也称柴捆细胞（faggotcells）。染色体核型常有t（15；17）异常，并显示PLM-RARα融合基因阳性。

案例总结

急性白血病临床表现复杂多样，发病早期常发热、感染、贫血，因此不易被发现，常以非血液系统疾病为首发症状来就诊。本病例中患者正是因肺部感染来医院就诊。其次，部分患者也会出现广泛而严重的出血，例如皮肤黏膜、胃肠道、泌尿道、呼吸道、阴道、颅内出血。

在临床诊疗中，因PL细胞胞浆颗粒释放组织因子，磷脂和凝血活酶激活物激活内外凝血途径，患者如不及时治疗则会出现DIC，其早期病死率与治愈率，长期无病生存率均在AL中居首。所以，当血象遇到三系减低，同时D-Dimer升高,Fg减低时，要警惕M3的发生，应及早进行外周血细胞形态、骨髓细胞学检查等，有助于早期筛查，及时诊断并早期治疗。

“疑难是思想的起点与核心，思想由此出发，根据有关事实资料，寻求关系条理，逐渐剥茧抽丝，披沙拣金。”作为临床检验人，我们接触最多的就是检验报告，而检验报告往往是指引、支持、协助临床医生诊疗的重要手段，所以，我们面对检验报告时，如果心中能多产生几个疑问，多去探寻疑问背后的真相，就有机会协助临床医生解决他们心中的疑惑！

专家点评

吉林大学第二医院检验科 赵丽艳

急性髓系白血病的外周血细胞特点往往以白细胞异常增多为主要特点，细胞形态特征有助于分型的诊断，其中AML-M3的临床特征是起病急，有明显出血倾向，随着维甲酸治疗方案的普及，M3的缓解率明显增高，那么，快速早期诊断显得尤为重要。这个病例的白细胞总数并不增高，但散点图的异常为检验人员提供可疑线索，凭借形态学的特征发现颗粒异常增多的早幼粒细胞，最终明确诊断，及时治疗。

小常规，大意义，全血细胞分析能够为临床提供最早的诊疗线索，认真细心对待每一份标本，了解特殊标本检测的影响因素，积极与临床沟通，做到早识别、早诊治，助力疾病预后的改善！

参考文献

[1]沈悌赵永强，血液病诊断及疗效标准（第四版）.科学出版社，2019：91-109.

[2]LoCocoF.Diverio D,Falini B,et al:Genetic diagnosis and molecular monitoringin the management of acute promyelocytic leukemia Blood 94:12,1999.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼